## [Fraude de Medicare](/es/node/40193) Definición Una forma de fraude sanitario que afecta específicamente al programa Medicare, en la que actores presentan deliberadamente reclamaciones falsas, tergiversan servicios o participan en comisiones y esquemas de elegibilidad para extraer fondos federales de Medicare. ## Principio Principio Actos intencionados que explotan los mecanismos de gobernanza, facturación o identificación de beneficiarios del programa Medicare para asegurar pagos o prestaciones a los que el actor no tiene derecho según las normas del programa. ## Demostración Demostración Una empresa de facturación presenta reclamaciones a Medicare por equipos médicos duraderos nunca entregados a beneficiarios, o un proveedor presenta certificaciones fraudulentas de necesidad médica para obtener reembolso de Medicare. ## Aplicación incorrecta Aplicación incorrecta Tratar disputas complejas de cobertura, interpretaciones divergentes de la política de Medicare o desacuerdos administrativos de codificación como fraude criminal de Medicare sin pruebas de intención de engañar o de un patrón de reclamaciones falsas. ## Consecuencia Consecuencia Puede desencadenar cargos penales federales, responsabilidad civil bajo la False Claims Act, exclusión de Medicare, multas sustanciales y restitución obligatoria, además de inhabilitación para contratar con el gobierno federal. ## Inversión Inversión Cumplimiento pleno de las normas de facturación de Medicare: identificación precisa de beneficiarios, documentación adecuada de la necesidad médica y acuerdos financieros lícitos entre proveedores y fuentes de derivación. ## Límite Límite Limitado a actos que afectan indebidamente a Medicare (el programa federal); excluye fraudes contra aseguradoras privadas o programas estatales de Medicaid salvo que la misma conducta también haya malversado fondos de Medicare. ## Tensión semántica Tensión semántica Estrechamente ligado al fraude en la atención sanitaria y al fraude en Medicaid; la tensión definitoria es la jurisdicción del programa: las normas y sanciones federales de Medicare difieren de la aplicación estatal para Medicaid y de las consecuencias ante aseguradores privados. ## Síntesis Síntesis El fraude de Medicare es la manipulación intencional de la facturación, la elegibilidad de beneficiarios, la documentación de servicios o las relaciones financieras para obtener indebidamente fondos o prestaciones del programa federal Medicare.