Täuschende oder unehrliche Handlungen von Antragstellern, Begünstigten, Leistungserbringern oder Vermittlern, die darauf abzielen, Medicaid-Zahlungen, Leistungen oder Anspruchsberechtigungen zu erlangen, auf die sie nach den Regeln des staatlich verwalteten Medicaid-Programms keinen Anspruch haben.

Prinzip

Betrug entsteht durch vorsätzliche Fälschung von Anspruchsinformationen, Einreichung falscher Forderungen, Abrechnung für nicht erbrachte Leistungen oder kollusive Schemata mit Leistungserbringern zur Umleitung oder Aufblähung von Medicaid-Mitteln.

Demonstration

Eine Person verschweigt Haushalts­einkommen, um für Medicaid berechtigt zu sein; ein Leistungserbringer rechnet beim staatlichen Medicaid für Leistungen ab, die angeblich von nicht anwesendem Personal erbracht wurden; eine Klinik gibt Berechtigungscodes falsch an, um höhere Erstattungen zu erhalten.

Fehlanwendung

Verwechslung von administrativen Feststellungsfehlern, legitimen Streitigkeiten über gedeckte Leistungen oder fehlern aufgrund der Komplexität des Programms mit Betrug, wenn kein Nachweis einer absichtlichen Täuschung vorliegt.

Konsequenz

Kann zu staatsrechtlichen Strafanzeigen, zivilrechtlichen Rückforderungen, Rückzahlungsaufforderungen, Einstellung von Leistungen, Ausschluss von Leistungserbringern aus Medicaid und administrativen Sanktionen führen; kann Programmprüfungen und Überprüfungen der Anspruchsberechtigung auslösen.

Umkehrung

Ordnungsgemäße Überprüfung der Anmeldung, transparente Offenlegung durch Antragsteller, genaue Leistungsdokumentation und Abrechnungspraktiken, die den Medicaid-Regeln und staatlichen Leitlinien entsprechen.

Abgrenzung

Gilt speziell für staatlich verwaltete Medicaid-Mittel und Anspruchsberechtigung; schließt nicht zusammenhängende Sozialbetrugsfälle, Betrug gegen private Versicherer und Behandlungsfehler aus, die keine täuschende Abrechnung oder Falschdeklaration der Anspruchsberechtigung beinhalten.

Semantische Spannung

Die Spannung zu Medicare-Betrug und allgemeinem Gesundheitsbetrug ergibt sich aus unterschiedlichen Zuständigkeiten und Durchsetzungsinstrumenten; Anspruchsbetrug durch Einzelpersonen unterscheidet sich wesentlich von Abrechnungsbetrug durch Leistungserbringer, auch wenn beide Medicaid-Ressourcen anvisieren.

Synthese

Medicaid-Betrug ist jedes vorsätzliche System von Begünstigten, Antragstellern, Leistungserbringern oder Vermittlern zur Falschdeklaration von Anspruchsberechtigung, Erfindung von Leistungen oder Manipulation der Abrechnung, um Medicaid-Mittel, Leistungen oder Deckung unrechtmäßig zu erlangen.