Actes trompeurs ou malhonnêtes commis par des demandeurs, des bénéficiaires, des prestataires ou des intermédiaires visant à obtenir des paiements, prestations ou l’éligibilité à Medicaid auxquels ils n’ont pas droit selon les règles du programme Medicaid administré par l’État.

Principe

La fraude résulte de la falsification intentionnelle des informations d’éligibilité, de la soumission de fausses demandes, de la facturation de services non rendus ou de schémas collusoires avec des prestataires pour détourner ou gonfler les fonds Medicaid.

Démonstration

Une personne dissimule les revenus du foyer pour être admissible à Medicaid ; un prestataire facture au Medicaid de l’État des services prétendument fournis par du personnel absent ; une clinique déclare de manière inexacte des codes d’éligibilité pour obtenir des remboursements plus élevés.

Mauvaise application

Confondre des erreurs de détermination administratives, des différends légitimes sur les services couverts ou des erreurs dues à la complexité du programme avec de la fraude en l’absence de preuve d’une tromperie délibérée.

Conséquence

Peut entraîner des poursuites pénales au niveau de l’État, des recouvrements civils, des demandes de remboursement, la suspension des prestations, l’exclusion des prestataires du Medicaid et des sanctions administratives ; peut déclencher des audits et des révisions d’éligibilité.

Inversion

Vérification correcte des inscriptions, divulgations transparentes des demandeurs, documentation précise des services et pratiques de facturation conformes aux règles et orientations étatiques du programme Medicaid.

Limite

S’applique spécifiquement aux fonds et à l’éligibilité administrés par l’État dans le cadre de Medicaid ; exclut les fraudes sociales non liées, la fraude envers les assureurs privés et la faute médicale qui n’implique pas de facturation trompeuse ou de fausse déclaration d’éligibilité.

Tension sémantique

La tension avec la fraude Medicare et la fraude aux soins de santé provient des différences de compétence et des outils d’application ; la fraude d’éligibilité par des particuliers diffère matériellement de la fraude de facturation par des prestataires, bien que les deux ciblent les ressources Medicaid.

Synthèse

La fraude Medicaid est tout stratagème intentionnel par des bénéficiaires, demandeurs, prestataires ou intermédiaires visant à falsifier l’éligibilité, à inventer des services ou à manipuler la facturation afin d’obtenir des fonds, prestations ou couvertures Medicaid indûment.