Engaño intencional por parte de proveedores, pacientes, aseguradores o intermediarios relativo a la prestación, codificación o pago de bienes o servicios sanitarios para obtener un pago o beneficio no autorizado de pagadores o programas de salud.

Principio

Un acto fraudulento en el ámbito sanitario suele implicar declaraciones deliberadamente falsas, historiales falsificados, surfacturación de códigos (upcoding), facturación por servicios no prestados o acuerdos financieros ilícitos (por ejemplo, comisiones ilegales) que manipulan el derecho al pago.

Demostración

Un facultativo factura códigos de evaluación y manejo de alto nivel por visitas breves (upcoding); una clínica factura procedimientos que nunca se realizaron; una red de derivación paga comisiones ilícitas para generar servicios facturables.

Aplicación incorrecta

Tratar controversias habituales de codificación, diferencias en el juicio clínico o errores administrativos de facturación como fraude sanitario penal sin pruebas de intención de engañar.

Consecuencia

Las condenas o sanciones pueden producir penas penales, responsabilidad civil por reclamaciones falsas, exclusión de programas públicos de salud, devoluciones obligatorias y perjuicio para la atención al paciente y la sostenibilidad del programa.

Inversión

Prestación de servicios médicamente necesarios correctamente documentados y facturados conforme a las normas de codificación y las políticas de los pagadores, con acuerdos de derivación y financieros transparentes.

Límite

Cubre fraudes frente a pagadores públicos y privados y en todos los ámbitos clínicos; excluye negligencia que causa daño sin facturación engañosa y la negligencia médica pura sin facturación fraudulenta.

Tensión semántica

Se diferencia de la negligencia médica, que trata la calidad asistencial; se solapa con delitos específicos de programas como el fraude en Medicare o Medicaid, pero se centra en la mentira para obtener el pago más que en el error clínico.

Síntesis

La fraude en la atención sanitaria es cualquier esquema deliberado para obtener pagos o beneficios financieros de pagadores o programas sanitarios mediante la tergiversación, falsificación u ocultación de información sobre servicios, diagnósticos, derivaciones o pagos.