Toute tromperie intentionnelle commise par des prestataires, des patients, des assureurs ou des intermédiaries en lien avec la fourniture, le codage ou le paiement de biens ou services de santé visant à obtenir un paiement ou un avantage non autorisé des payeurs ou programmes de santé.

Principe

Un acte frauduleux en santé implique généralement des déclarations sciemment fausses, des dossiers falsifiés, du ‘‘surfacturage’’ des codes (upcoding), la facturation de services non rendus ou des arrangements financiers illicites (par ex. commissions illégales) manipulant le droit au paiement.

Démonstration

Un clinicien facture des codes d’évaluation de niveau élevé pour des consultations brèves (upcoding) ; une clinique facture des actes jamais réalisés ; un réseau de renvoi verse des commissions illégales pour générer des actes facturables.

Mauvaise application

Qualifier de fraude pénale des désaccords usuels de codage, des divergences de jugement clinique ou des erreurs administratives de facturation sans preuve d’intention de tromper.

Conséquence

Les condamnations peuvent entraîner des sanctions pénales, la responsabilité civile au titre des lois sur les fausses réclamations, l’exclusion des programmes publics de santé, des remboursements obligatoires et des dommages pour la qualité des soins et la viabilité des programmes.

Inversion

La fourniture de soins médicalement nécessaires, correctement documentés et facturés conformément aux règles de codage et aux politiques des payeurs, avec des relations de référence et arrangements financiers transparents.

Limite

S’applique aux fraudes auprès de payeurs publics et privés et dans tous les contextes cliniques ; exclut la négligence causant un préjudice sans facturation trompeuse et la simple faute médicale sans facturation frauduleuse.

Tension sémantique

Se distingue de la faute médicale, qui concerne la qualité des soins ; elle recoupe des infractions spécifiques à certains programmes comme la fraude Medicare ou Medicaid, mais se concentre sur la tromperie visant le paiement plutôt que l’erreur clinique.

Synthèse

La fraude aux soins de santé est tout stratagème délibéré visant à obtenir un paiement ou un avantage financier auprès de payeurs ou programmes de santé en déformant, fabriquant ou dissimulant des informations sur les services, diagnostics, renvois ou paiements.