Eine Form des Gesundheitsbetrugs, die speziell das Medicare-Programm betrifft, bei der Akteure wissentlich falsche Forderungen einreichen, Leistungen falsch darstellen oder sich an Kickbacks und Betrugsschemata zur Bereicherung aus Bundesmitteln beteiligen.

Prinzip

Vorsätzliche Handlungen, die die Steuerungs-, Abrechnungs- oder Leistungsidentifikationsmechanismen des Medicare-Programms ausnutzen, um Zahlungen oder Leistungen zu erlangen, auf die der Handelnde nach den Programmregeln keinen Anspruch hat.

Demonstration

Ein Abrechnungsunternehmen reicht bei Medicare Forderungen für langlebige medizinische Geräte ein, die nie an Leistungsberechtigte geliefert wurden, oder ein Leistungserbringer legt gefälschte Bescheinigungen der medizinischen Notwendigkeit vor, um Medicare-Zahlungen zu erhalten.

Fehlanwendung

Komplexe Leistungsstreitigkeiten, unterschiedliche Auslegungen von Medicare-Richtlinien oder administrative Kodierungsstreitigkeiten ohne Nachweis einer Täuschungsabsicht oder eines Musters falscher Forderungen als kriminalen Medicare-Betrug zu werten.

Konsequenz

Kann zu bundesstaatlichen Strafanzeigen, zivilrechtlicher Haftung nach dem False Claims Act, Ausschluss aus Medicare, erheblichen Geldstrafen, Rückerstattungen und Sperrung für Bundesaufträge führen.

Umkehrung

Volle Einhaltung der Medicare-Abrechnungsvorschriften: genaue Identifikation der Leistungsberechtigten, angemessene Dokumentation der medizinischen Notwendigkeit und rechtmäßige finanzielle Vereinbarungen zwischen Leistungserbringern und Überweisungsquellen.

Abgrenzung

Beschränkt sich auf Handlungen, die unrechtmäßig Medicare betreffen (das Bundesprogramm); schließt Betrug gegenüber privaten Versicherern oder staatlichen Medicaid-Programmen aus, sofern nicht dasselbe Verhalten auch Medicare-Mittel missbraucht.

Semantische Spannung

Eng verwandt mit Gesundheitsbetrug und Medicaid-Betrug; die entscheidende Spannung ist die Zuständigkeit des Programms — die bundesweiten Regeln und Sanktionen für Medicare unterscheiden sich von staatlichen Medicaid-Vollzugsmaßnahmen.

Synthese

Medicare-Betrug ist die vorsätzliche Manipulation von Abrechnung, Leistungsberechtigung, Leistungsdokumentation oder finanziellen Beziehungen, um unrechtmäßig Mittel oder Leistungen aus dem Bundesprogramm Medicare zu erlangen.