Forme de fraude aux soins de santé visant spécifiquement le programme Medicare, dans laquelle des acteurs soumettent sciemment de fausses demandes, falsifient des services ou participent à des commissions et à des stratagèmes d’éligibilité pour percevoir des fonds fédéraux Medicare.

Principe

Actes intentionnels qui exploitent les mécanismes de gouvernance, de facturation ou d’identification des bénéficiaires du programme Medicare afin d’obtenir des paiements ou prestations non dus selon les règles du programme.

Démonstration

Une société de facturation adresse des demandes de remboursement à Medicare pour du matériel médical durable jamais livré aux bénéficiaires, ou un prestataire soumet de fausses attestations de nécessité médicale pour obtenir un remboursement Medicare.

Mauvaise application

Qualifier de fraude pénale des différends complexes de couverture, des interprétations divergentes des règles Medicare ou des désaccords administratifs de codage sans preuve d’intention de tromper ou d’un schéma de fausses réclamations.

Conséquence

Peut entraîner des poursuites pénales fédérales, la responsabilité civile au titre de la False Claims Act, l’exclusion de Medicare, d’importantes amendes, la restitution obligatoires et l’interdiction de marchés publics fédéraux.

Inversion

Conformité totale aux règles de facturation Medicare : identification correcte des bénéficiaires, documentation appropriée de la nécessité médicale et relations financières licites entre prestataires et sources de référence.

Limite

Limité aux actes portant indûment sur Medicare (le programme fédéral) ; exclut les fraudes contre des assureurs privés ou contre les programmes Medicaid des États sauf si la même conduite a aussi détourné des fonds Medicare.

Tension sémantique

Étroitement lié à la fraude aux soins de santé et à la fraude Medicaid ; la tension déterminante est la compétence du programme — les règles et sanctions fédérales de Medicare diffèrent de l’application au niveau des États pour Medicaid et des conséquences chez les assureurs privés.

Synthèse

La fraude Medicare est la manipulation intentionnelle de la facturation, de l’éligibilité des bénéficiaires, de la documentation des services ou des relations financières afin d’obtenir indûment des fonds ou des prestations du programme fédéral Medicare.