Una forma de fraude sanitario que afecta específicamente al programa Medicare, en la que actores presentan deliberadamente reclamaciones falsas, tergiversan servicios o participan en comisiones y esquemas de elegibilidad para extraer fondos federales de Medicare.

Principio

Actos intencionados que explotan los mecanismos de gobernanza, facturación o identificación de beneficiarios del programa Medicare para asegurar pagos o prestaciones a los que el actor no tiene derecho según las normas del programa.

Demostración

Una empresa de facturación presenta reclamaciones a Medicare por equipos médicos duraderos nunca entregados a beneficiarios, o un proveedor presenta certificaciones fraudulentas de necesidad médica para obtener reembolso de Medicare.

Aplicación incorrecta

Tratar disputas complejas de cobertura, interpretaciones divergentes de la política de Medicare o desacuerdos administrativos de codificación como fraude criminal de Medicare sin pruebas de intención de engañar o de un patrón de reclamaciones falsas.

Consecuencia

Puede desencadenar cargos penales federales, responsabilidad civil bajo la False Claims Act, exclusión de Medicare, multas sustanciales y restitución obligatoria, además de inhabilitación para contratar con el gobierno federal.

Inversión

Cumplimiento pleno de las normas de facturación de Medicare: identificación precisa de beneficiarios, documentación adecuada de la necesidad médica y acuerdos financieros lícitos entre proveedores y fuentes de derivación.

Límite

Limitado a actos que afectan indebidamente a Medicare (el programa federal); excluye fraudes contra aseguradoras privadas o programas estatales de Medicaid salvo que la misma conducta también haya malversado fondos de Medicare.

Tensión semántica

Estrechamente ligado al fraude en la atención sanitaria y al fraude en Medicaid; la tensión definitoria es la jurisdicción del programa: las normas y sanciones federales de Medicare difieren de la aplicación estatal para Medicaid y de las consecuencias ante aseguradores privados.

Síntesis

El fraude de Medicare es la manipulación intencional de la facturación, la elegibilidad de beneficiarios, la documentación de servicios o las relaciones financieras para obtener indebidamente fondos o prestaciones del programa federal Medicare.